Starr opdeler medicinens historie i to bøger for at understrege to separate bevægelser i udviklingen af amerikansk medicin. Den første bevægelse var fremkomsten af professionel suverænitet og den anden var omdannelsen af medicin til en industri, hvor virksomheder indtog en stor rolle.
En suveræn profession
I den første bog begynder Starr med et kig på skiftet fra husholdningsmedicin i det tidlige Amerika, når familie ønsker locus for pleje af syge til skiftet mod professionalisering af medicin i det sene 1700-tallet. Ikke alle accepterede imidlertid, da lægemidler i begyndelsen af 1800-tallet så lægebehandlingen som intet andet privilegium og indtog en fjendtlig holdning til det. Men så begyndte medicinske skoler at vokse frem og sprede sig i midten af 1800-tallet, og medicin blev hurtigt ved at blive et erhverv med licenser, adfærdskodekser og professionelle gebyrer. Fremgangen i hospitaler og introduktionen af telefoner og bedre transportformer gjorde læger tilgængelige og acceptable.
I denne bog diskuterer Starr også konsolideringen af professionel autoritet og den ændrede sociale struktur for læger i det nittende århundrede. F.eks. Før 1900-tallet havde doktorens rolle ikke en klar rolle klasseposition, da der var meget ulighed. Læger tjente ikke meget, og en læges status var stort set afhængig af deres families status. I 1864 blev der imidlertid afholdt det første møde i American Medical Association, hvor de rejste og standardiserede krav til medicinske grader samt vedtaget en kodeks for etik, hvilket giver lægestanden et højere socialt status. Reform af medicinsk uddannelse begyndte omkring 1870 og fortsatte gennem 1800-tallet.
Starr undersøger også omdannelsen af amerikanske hospitaler gennem historien og hvordan de er blevet centrale institutioner inden for medicinsk behandling. Dette skete i en serie på tre faser. Først var dannelsen af frivillige hospitaler, der blev drevet af velgørende layboards og offentlige hospitaler, der blev drevet af kommuner, amter og den føderale regering. Derefter begyndte i 1850'erne en række mere "partikularistiske" hospitaler, der primært var religiøse eller etniske institutioner, der specialiserede sig i visse sygdomme eller kategorier af patienter. For det tredje var fremkomsten og spredningen af profit-hospitaler, der drives af læger og virksomheder. Efterhånden som sygehussystemet har udviklet sig og ændret sig, har også sygeplejersken, lægen, kirurgen, personalet og patientens rolle, som Starr også undersøger.
I de sidste kapitler i bog et undersøger Starr dispensarer og deres udvikling over tid, de tre faser af folkesundhed og fremkomsten af nye specialklinikker og modstanden mod selskabets medicinering af læger. Han afslutter med en diskussion af de fem store strukturelle ændringer i magtfordelingen, der spillede en vigtig rolle i den sociale transformation af amerikansk medicin:
1. Fremkomsten af et uformelt kontrolsystem i medicinsk praksis som følge af væksten i specialisering og hospitaler.
2. Stærkere kollektiv organisation og autoritet / kontrol med arbejdsmarkeder inden for medicinsk behandling.
3. Erhvervet sikrede en særlig dispensation fra byrderne i hierarkiet for den kapitalistiske virksomhed. Ingen "kommercialisme" inden for medicin blev tolereret, og meget af den kapitalinvestering, der kræves til medicinsk praksis, blev socialiseret.
4. Fjernelse af udligningsstyrken inden for medicinsk behandling.
5. Oprettelse af specifikke områder af faglig autoritet.
Kampen for medicinsk behandling
Anden halvdel af Den sociale transformation af amerikansk medicin fokuserer på omdannelse af medicin til en industri og virksomhedernes og statens voksende rolle i det medicinske system. Starr begynder med en diskussion om, hvordan socialforsikring blev til, hvordan den udviklede sig til et politisk spørgsmål, og hvorfor Amerika halter bagefter andre lande med hensyn til sundhedsforsikring. Derefter undersøger han hvordan New Deal og depression påvirkede og formede forsikring på det tidspunkt.
Fødselen af Blå Kors i 1929 og Blue Shield flere år senere banede virkelig vejen for en sundhedsforsikring i Amerika, fordi det omorganiserede medicinsk behandling på et forudbetalt og omfattende grundlag. Dette var første gang, at ”gruppehospitalisering” blev indført og leverede en praktisk løsning for dem, der ikke havde råd til den tidlige typiske private forsikring.
Kort efter fremkom sygesikring som en fordel modtaget via ansættelse, hvilket reducerede sandsynligheden at kun de syge ville købe forsikring, og det reducerede de store administrationsomkostninger ved individuelt solgt politikker. Kommerciel forsikring udvidede, og branchens karakter ændredes, som Starr diskuterer. Han undersøger også de vigtigste begivenheder, der dannede og formede forsikringsbranchen, herunder 2. verdenskrig, politik og sociale og politiske bevægelser (som f.eks. kvinders rettigheder bevægelse).
Starr's diskussion af udviklingen og transformationen af det amerikanske medicinske og forsikringssystem slutter i slutningen af 1970'erne. Meget er ændret siden da, men for et meget grundigt og velskrevet kig på, hvordan medicin har ændret sig gennem historien i USA indtil 1980, Den sociale transformation af amerikansk medicin er bogen at læse. Denne bog er vinderen af Pulitzer-prisen for generel non-fiction fra 1984, som efter min mening er velfortjent.
Referencer
- Starr, P. (1982). Den sociale transformation af amerikansk medicin. New York, NY: Grundlæggende bøger.